V.A.C. Ulta: El Sistema a Presion Negativa para el Manejo de las Heridas

http://kci.orlive.com/videos/v-a-c-ulta-negative-pressure-wound-therapy-system

CLINICAL REVIEWS: A New Look at Toxic Megacolon: An Update and Review of Incidence, Etiology, Pathogenesis, and Management S. Ian Gan, M.D., F.R.C.P(C) and P. L. Beck, M.D., Ph.D., F.R.C.P(C) Division of Gastroenterology, Foothills Hospital, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada

ABSTRACT
Toxic megacolon (TM) is an infrequent but devastating
complication of colitis. Numerous forms of colonic inflammation can give rise to TM but the majority occur in individuals with inflammatory bowel disease (IBD). Recently there has been a marked increase in the number of reports of TM associated with pseudomembranous colitis. Because of the associated high morbidity and mortality, early recognition and management of TM is of paramount
importance. The mechanisms involved in development of TM are not clearly delineated, but chemical mediators such as nitric oxide and interleukins may play a pivotal role in the pathogenesis. New evidence suggests that TM and its associated morbidity may be predicted by the extent of small bowel and gastric distension in patients with colitis. CT scanning may also play an important role the management of TM, in that it may be the only noninvasive mode to detect subclinical perforations and abscesses. Management involves close medical attention, supportive care, and treatment of the underlying colitis. Possible exacerbating factors such as narcotic and anticholinergic medications must be
withdrawn, and colonic decompression via tube drainage or positional techniques must be considered. Signs of progression or complications of the disease must be treated aggressively with surgical intervention, as delay is associated with even greater risk of mortality. (Am J Gastroenterol 2003;98: 2363–2371. © 2003 by Am. Coll. of Gastroenterology)

Lo mas simple para mantener niveles de vida saludable.

WORLDMAPPER. The world as you've never seen it before.
Muerte Global por Apendicitis.

Los países estan configurados en relación al numero absoluto de personas que murieron de apendicitis en un año.

El apéndice (apéndice vermicular) es una extensión ciega del intestino ubicado en la parte inferior derecha del abdomen. La apendicitis ocurre cuando su entrada es bloqueada y la infección se produce. Si se perfora la infección se disemina en el abdomen ( peritonitis) pudiendo ser fatal sin antibióticos ni atención experta.  Debido al riesgo de que esto ocurra y  a la frecuente elongación de la enfermedad ademas, la cirugía (apendicectomía) cuando esta disponible es el mejor tratamiento.

A nivel mundial la apendicitis causó el 0.04% de todas las muertes en el 2002, un promedio de 3 muertes por millón de personas por año.

Fuente: http://www.worldmapper.org/display_extra.php?selected=463#

La Lista de Verificación (Check-list) o "Hacer más segura la Cirugía en todo el mundo.": Atul Gawande.

Por Tony Kirby, New York Times.

Que un hijo de médicos piense en la Medicina como opción de carrera no debería causar sorpresa alguna, pero Atul Gawande, hijo de médicos, trató de ser diferente. Criado en Atenas, Ohio, Estados Unidos, inicialmente no quiso seguir el camino trazado por su madre, pediatra , y su padre, urólogo. Tras obtener su primer titulo en Biología y Ciencias Políticas de la Universidad de Stanford, mantiene sus opciones abiertas y consigue la beca Rhodes para estudiar Política, Filosofía y Economía en Oxford. Sólo más tarde decide ingresar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, pero antes pospone su entrada para ir a trabajar a Washington DC, y estar con Kathleen Hobson, quien se convertiría en su esposa y más tarde en la madre de sus tres hijos. Allí trabajó como investigador para el candidato presidencial Al Gore y como asesor del congresista Jim Cooper.

En 1990 inicia sus estudios de medicina. En la mitad de su segundo año en Harvard, Bill Clinton lanza su exitosa campana presidencial, y Gawande es llevado de la mano nuevamente al cargo de asesor, cargo que continuó desempeñando en el primer mandato del presidente Clinton. "Aprendí mucho sobre las dificultades de la formulación de políticas exitosas"(*), dijo Gawande a la revista The Lancet, recordando la dura derrota del 1993 con el proyecto de ley sobre la Reforma de Salud. Interesado en establecer su propia carrera, Gawande regresa a Harvard, donde completa su formación médica quedando cautivado por la cirugía: "Me encantó esa habilidad, tanto manual como en términos de enfrentar la incertidumbre, que se necesita para ser un buen cirujano. La cirugía es el campo en el que mejor se aprende a tomar decisiones en medio de la incertidumbre y de las propias imperfecciones, y también a aceptar las consecuencias y la realidad de los pronósticos adversos que puedan ocurrir. "(*)

Mientras perfeccionaba sus habilidades como cirujano, la carrera como escritor de Gawande inicia el despegue. Un amigo que labora para la revista en linea Slate le solicito escribir una columna. Sus artículos fueron valorados por The New Yorker por lo que inmediatamente comenzó a contribuir con ensayos de gran profundidad para este periódico. En la actualidad Dr. Gawande sigue formando parte del staff de articulistas del New Yorker y divide su tiempo entre la escritura, los programas de investigación, y su práctica quirúrgica en el Brigham and Women's Hospital, de Boston.

Durante su entrenamiento quirúrgico en el Brigham and Women's Hospital, Gawande analizó el cruce de información entre la salud pública y cirugía. Su investigación en varios hospitales de Estados Unidos mostró una alta tasa de complicaciones graves discapacitantes en pacientes ingresados en las areas quirurgicas. El equipo de Gawande llegó a la conclusión de que la mitad de esas complicaciones eran prevenibles. De repente el se vio a si mísmo sumergido en su educación filosófica dándose cuenta de que el "error médico proviene por una parte de la ignorancia y por otra de la ineptitud, y que de esta última deriva la incapacidad para actuar en consonancia con datos específicos. Ambos pueden producirse en la cirugía, pero la "ineptitud" juega el papel mas importante."(*) De esta manera su investigación comenzó a centrarse en evitar estos "errores evitables".

El trabajo Gawande sobre daños evitables en cirugía llevó a la OMS a designarlo como Director de la Iniciativa Safe Surgery Saves Lifes (La Cirugía Segura Salva Vidas) en 2006. Cada año se realiza alrededor de 250 millones de cirugías alrededor del mundo, numero mayor que el numero de nacimientos anual y la tasa de mortalidad en la cirugía es de 10 a 100 veces mayor que la debida a complicaciones en el parto. "Yo no podía entender por qué el mundo no estaba viendo los daños evitables en la cirugía como un peligro para la salud pública", dice Gawande.

A principios de 2007, Gawande y sus colegas desarrollaron una check-lista o lista de verificación de 19 items que los equipos quirúrgicos deberían estar chequeando previo a cualquier operación, tanto en los hospitales de sectores de altos ingresos como en los de bajos ingresos. Tomando un promedio de 2 minutos, la check-lista se ha probado en hospitales de diferentes ingresos. En todos la tasa de complicaciones se redujo hasta en un 36% promedio. Desde la publicación de la lista en 2009, varios países (incluyendo el Reino Unido, Jordania y Canadá), la han adoptado a nivel nacional, y 1800 hospitales en todo el mundo ya la utilizan, informando reducciones significativas en las complicaciones."Como cirujano soy muy consciente de los beneficios que esta herramienta simple y eficaz puede tener", dice Ara Darzi, Jefe de Cátedra de Cirugía en el Imperial College de Londres, quien trabajó con Gawande en la elaboración de la check-lista de la OMS  y que actualmente está investigando su impacto en los hospitales del Reino Unido. Gawande reconoce que, aunque la respuesta general ha sido positiva, algunos cirujanos siguen descartando la idea de las listas de verificación. Pero él cree que en base a la creciente evidencia favorable algún día convencerá a los mas escépticos. "Hay una barrera cultural que superar aquí. No estamos tratando de idiotizar  la medicina, estamos tratando de hacerla más segura. La complejidad de la medicina en la cirugía y otras áreas se ha incrementado a tal punto que ha superado nuestra capacidad como médicos individuales de saberlo todo, tenerlo todo presente en nuestras mentes, y hacerlo bien cada vez y todo el tiempo "(*), dice.

El éxito del proyecto llevó a Gawande a publicar el libro El Manifiesto de la Lista de Verificación (*) a principios de este año el cual se ha convertido en un bestseller. Su equipo está desarrollando nuevas listas, incluidas las de las 12 situaciones criticas más comunes en los quirófanos, listas para especialistas de equipos de cirugía cardiaca y neurocirugia, y un proyecto en colaboración con la OMS para desarrollar una lista de verificación para el parto seguro en los países en desarrollo que ya se está implementando en la India. Junto a estos esfuerzos, Gawande está trabajando con los países en desarrollo para crear un fondo  para que los hospitales puedan adquirir equipos básicos, tales como monitores de saturación de oxígeno.

La política regresa en la vida de Gawande por la puerta grande. Fue asediado con pedidos de entrevistas cuando el presidente Obama citó parte de su ensayo publicado en el New Yorker, "The Cost Conundrum", en el debate sobre la reforma de salud, citando las pérdidas económicas por pruebas de laboratorio innecesarias y costosas. "En la década de 1990, no hubiera creído que tendrían que pasar casi 20 años para que una verdadera reforma se llevara a cabo", dice Gawande. "¿Cómo podemos hacer frente a las necesidades de salud de la población sin quebrar la economía? es uno de los problemas de mayor complejidad que enfrenta la sociedad en el siglo 21", advierte.

gawande (Traduccion libre por Benjamín Reyes Matos) (*)  (negritas de BRM)

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Obstrucción Intestinal.  Probable Causa y Tratamiento.

Una obstrucción intestinal es un bloqueo parcial o completo del intestino que impide el transito normal de la materia fecal y los gases. Este bloqueo puede producirse tanto en el intestino delgado como en el intestino grueso o colon. Una obstrucción provoca un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal tipo cólico de intensidad variable, distensión abdominal, nausea y vómitos, en principio bilioso y posteriormente fecaloide.


Sus causas obedecen a diferentes razones, por ejemplo, a causas mecánicas o localizadas fuera del intestino, como seria un crecimiento externo debido a, por ej., una hernia incarcerada o a un tumor que crece por fuera del intestino que bloquea el transito de la luz intestinal. Una obstrucción intestinal es el bloqueo parcial o total del intestino que impide el transito normal de las heces y los gases que se producen en el. Este bloqueo puede producirse tanto en el intestino delgado como en el intestino grueso o colon, por lo que su aparición provoca dolor abdominal tipo cólico, distensión, nauseas y vómitos.

En el intestino delgado las adherencias son las principales causas de obstrucción mecánica. Estas malformaciones de tejido fibroso que en ocasiones se encuentran presentes en la cavidad abdominal, muchas veces desde el nacimiento, la mayoría de las veces aparecen después de una cirugía como respuesta a la reacción inflamatoria. Pueden eventualmente pegarse ( o "enredarse") a la pared del intestino y provocar obstrucción.

Las hernias y los tumores son también causas relativamente frecuentes de obstrucción mecánica del intestino delgado. En menor grado lo es una estrechez anormal de la salida del estomago (obstrucción de la salida gástrica), una torsión del intestino sobre si mismo (vólvulo),o enfermedades inflamatorias crónicas (como la enfermedad de Crohn), o el desplazamiento "en telescopio" de una parte del intestino sobre si mismo (invaginacion intestinal).

En el colon o intestino grueso las causas de obstrucción intestinal mas frecuentes son los tumores, los diverticulos y el vólvulo. Mas raramente la invaginacion, una impaccion fecal, una estrechez anormal o la presencia de un cuerpo extraño.

Cuando la obstrucción no tiene un origen mecánico una disfuncion intestinal puede ser la causa. En estos casos no es posible el transito normal de las heces y los gases a través de la luz del tubo digestivo, a pesar de la ausencia de un obstáculo que la justifique. Hablamos entonces de un íleo adinamico o pseudo-obstrucción intestinal, el cual aparece en la mayoría de los casos, después de una cirugía intestinal.

Si la obstrucción no es tratada a tiempo puede degenerar y producir la muerte por necrosis del segmento intestinal comprometido. Una perforación puede provocar peritonitis aguda, infeccion grave y muerte.

Es imperativo consultar una vez los síntomas se manifiesten. 


El tratamiento requiere hospitalizacion en prácticamente todos los casos. La colocación de una sonda nasogástrica para descomprimir, drenar los fluidos en exceso y disminuir la presión sobre los intestinos y el diafragma seria una de las primeras medidas a implementar. La alimentación se haría por vía intravenosa.


Si la obstrucción es debida a un íleo-adinamico, el paciente debe entrar en reposo gástrico y vigilancia intra hospitalaria durante uno o dos días.  El íleo se resolverá con medidas terapéuticas de apoyo. Si el problema persiste se indicaran medicamentos que provocaran contracciones musculares para ayudar al transito de los líquidos y de la materia solida alojados en el intestino. 


Una obstrucción mecánica parcial a veces puede resolverse descomprimiendo el intestino con la ayuda de una sonsa nasogástrica. Si el problema persiste se impone la cirugía correctiva.


La obstrucción mecánica total necesita una intervención quirúrgica de urgencia. En caso de cirugía, a veces es necesario dejar cicatrizar el intestino mediante una ostomía que permita la evacuación de las heces fecales sin pasar por el segmento operado.

¿Pueden los ancianos ser sometidos a cirugía?

Evaluación del riesgo quirúrgico en el adulto mayor.

¿Es justificable llegar a edades avanzadas con afecciones quirúrgicas que pudieron haberse tratado con anterioridad? El envejecimiento poblacional en el área del Caribe no es ajeno a República Dominicana. Lo que obliga a los profesionales de la salud en general y los cirujanos en particular a cambiar viejos conceptos muchos de ellos entronizados y erróneos por conservadores, que lejos de proteger a los pacientes que requieran de atención quirúrgica, a la larga ponen en peligro su vida cuando la entidad quirúrgica que padezca el adulto mayor, se complique y obligue a tratarlo de forma urgente. El mito mayor que tenemos que combatir es considerar la Edad Avanzada, como factor independiente, el mayor factor de riesgo. Estudios realizados validando índices pronósticos de mortalidad demuestran que las enfermedades asociadas, muchas de ellas ocultas, son las que verdaderamente ponen en peligro la vida del paciente.

Para saber mas:

El adulto mayor en cirugia general. Dr. Quintana Proenza,1 Dra. Tania Sánchez Rojas2 Dr. José de Jesús Quintana Marrero,3 Dr. Evelio Salvador Reyes Balseiro,2 Dr. Eduardo de la Guardia Gispert 1 y Dr. Eduardo de la Guardia Milla4. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Docente "Amalia Simoni", Camagüey. Rev Cubana Cir 2001;40(4):305-11.

Resultados de la colecistectomía videolaparoscópica en el adulto mayor. Drs. S. MONTALVA N.¹, H. FLISFISCH F.¹, L. LENA P.¹, R. CERDA S.¹, F. HERNÁNDEZ F.¹, C. MATUS F.¹, M. RIOSECO V., P. TABILO C.², M. TOLENTINO A.², J. CANALES P.², R. CAPONA P.^2. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - N° 6, Diciembre 2007; págs. 425-429